Le parcours de santé est-il la meilleure réponse à la souffrance des malades et de notre système de santé ?

Par Philippe Mougin, Président et Fondateur de HEROIC santé

Le système de santé français est-il encore le meilleur système de santé du monde ?

Parmi les 194 états membres de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), la France était le 18^ème pays en matière de qualité de son système de santé, en 2018. Et vous savez quoi ? Nous étions 15^èmes en 2017. Je trouve ça catastrophique.

Depuis près de 10 ans notre système de santé français, jugé comme bon, recule au classement mondial. Parmi les pays qui nous devancent en 2018, et de façon très attendue, il y a nos amis nordiques : les Pays-Bas, la Norvège, la Suède, ainsi que la Finlande. En deuxième lieu, parmi les autres pays européens : l’Espagne, l’Allemagne, la Belgique et l’Autriche. Bien sûr la Suisse, et plus loin de nous, la Nouvelle-Zélande, le Qatar, l’Australie, Hong-Kong, le Japon, et Singapour. Et de façon plus surprenante, la Corée du Sud. La 1^ère place du podium revient au Luxembourg (1).

Pourquoi notre système de santé chute-t-il au classement mondial ?

A mon sens, quatre grandes raisons :

1.     Tout d’abord, la transition épidémiologique fait exploser les maladies chroniques et désorganise notre système de santé 

C’est une raison commune à un grand nombre de systèmes de santé des pays dits « développés », il s’agit de la transition épidémiologique : les maladies aigües progressent peu, mais on assiste à une forte montée en puissance des maladies dites chroniques, à savoir des maladies pour lesquelles, vous vivrez avec, le restant de votre vie, à partir du moment où on vous l’a diagnostiquée. Vous mourrez avec, mais pas forcément « à cause » d’elle. Dit autrement, on ne vous guérit pas d’une maladie chronique, on la prend en charge pour retarder ou éviter leurs complications, et pour vous permettre de vivre au mieux avec votre maladie. Il s’agit des maladies cardio-vasculaires (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, …), maladies respiratoires (Asthme, Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive, …), maladies psychiatriques (Schizophrénie, trouble bipolaire, psychose maniacodépressive, …), le diabète, les cancers (Du sein, des poumons, de la prostate, …), les maladies neurologiques (Maladie de Parkinson, Sclérose En Plaques, maladie d’Alzheimer, épilepsie, …), …

Plus de 20 millions de français souffrent d’une maladie chronique. Et sur les 300 milliards d’Euros investis chaque année par la France pour prendre soin de sa population, 80 % sont consommés par ces 20 millions de patients. Moins d’un tiers de la population française consomme un peu plus de 80% des frais de santé !!!

Mais la principale caractéristique de la prise en charge de ces maladies chroniques, est qu’elle nécessite l’intervention de multiples acteurs de santé : acteurs médicaux, acteurs paramédicaux, acteurs sociaux et prestataires de services. Et qui dit multiples acteurs dit un besoin fort de coopération entre les acteurs et une coordination de leurs interventions. Et je peux vous dire que c’est là que le bât blesse. C’est là que le système grippe et se met à dysfonctionner, et que des ruptures apparaissent.

Ainsi, c’est la capacité qu’a un pays d’aider les acteurs de santé à coordonner leurs actions, et à développer l’encapacitation ou l’emporwerment (oui je sais les mots sont compliqués et pas forcément jolis) des patients, à savoir, rendre les patients acteurs de leurs maladies, qui détermine la qualité de son système de santé. Je vous en reparle dans quelques minutes.

2.                 En somme, la contrainte budgétaire nous oblige à économiser sur la santé des français

Une des autres raisons, également commune à un grand nombre de pays « développés », est la contrainte budgétaire. Je vais tenter de vous l’expliquer simplement.

En moyenne nos pays européens consacrent 12 à 15% de leur PIB, Produit Intérieur Brut, à la santé de leurs citoyens. Si vous considérez un pays comme une entreprise, le PIB est son chiffre d’affaires. 2 282,8 milliards d’Euros en 2018 pour la France. Si vous prenez environ 13% de ce PIB vous retrouvez les 300 milliards dont je vous ai parlé plus haut ! C’est donc une part importante de nos ressources qui sont consacrées à notre santé.

De plus, la France accepte de faire croître ses dépenses de santé plus rapidement que son PIB. En moyenne 2,5 % de croissance annuelle pour la santé alors que la croissance de notre PIB a été d’à peine 1,5% en 2018. Et pourtant, la France cherche, et fait, 2 milliards d’économie sur la santé chaque année depuis près de 10 ans ! Je sais, ça devient un peu technique, mais suivez-moi : la croissance naturelle du coût de la santé en France est de 4% par an, donc supérieure aux 2,5% acceptés, et cet écart de 1,5% que nous refusons, ou n’avons pas les moyens de financer correspond à environ 2 milliards d’Euros.

Et c’est la façon dont les pays gèrent ou imposent ces économies qui peut être responsable d’une dégradation de la qualité de leur système de santé. Faisons-nous des économies de santé sur l’hospitalisation ? Sur la médecine de ville ? Sur le médico-social et le retour à domicile ? En pratique, il est souhaitable d’économiser sur l’hospitalisation. Je m’explique : si vous êtes un patient chronique, les acteurs qui vous prennent en charge vous connaissent et un ensemble d’actes et de soins est organisé, voire programmé pour votre santé : traitements, examens, soins, et hospitalisations. Pour l’hospitalisation on parle d’hospitalisation programmée à la différence de l’hospitalisation en urgences. Et de toute évidence, un patient chronique ne devrait pas être hospitalisé en urgence puisqu’il est régulièrement suivi pour sa maladie qui est chronique. En effet, l’un des enjeux majeurs de la prise en charge des maladies chroniques est d’éviter les hospitalisations en urgences, voire les hospitalisations tout court.

Mais comment faire ?

Il faut alors correctement organiser et coordonner les soins de ville et la prévention dite « secondaire ». On parle de prévention primaire lorsque l’on veut éviter que vous soyez malade. Typiquement : manger 5 fruits et légumes par jour, ne pas fumer, marcher 10 000 pas par jour, … Ensuite, on parle de prévention secondaire et tertiaire lorsque l’on vous a diagnostiqué une maladie et que l’on cherche à éviter les complications ou les récidives. Typiquement : régime sans sel, prise en charge du cholestérol, examen cardiaque ou ophtalmologique régulier, … Sans oublier les règles de prévention primaire. Eh oui, en prévention secondaire vous cumulez les règles de prévention primaire et secondaire !

3. En troisième lieu, le cloisonnement des organisations de la santé fait qu’elles travaillent en silo 

La 3^ème raison est celle du cloisonnement des organisations et des financements. Concernant les organisations, il s’agit de la médecine de ville, de l’hôpital, et du médico-social. Or, chacune fonctionne en silo et a beaucoup de difficulté à communiquer avec les deux autres. Qui n’a pas eu des difficultés pour obtenir un rendez-vous à l’hôpital ? Qui n’a pas été en galère pour organiser son retour à domicile après une hospitalisation ? Les exemples ne manquent pas. Mais dites-moi : lorsque vous souffrez d’une maladie chronique avez-vous à faire uniquement à la médecine de ville, ou uniquement à l’hôpital ? Non, vous avez à faire à l’ensemble des organisations. Alors dites-moi encore : si les acteurs de ces organisations : votre médecin traitant, votre cardiologue à l’hôpital, votre infirmier(e) à domicile ne se coordonnent, il se passe quoi ? Eh bien vous êtes en difficulté. E d’autres termes, c’est ce que l’on appelle des zones de ruptures dans le parcours de santé.

Mais où est-il ce parcours de santé idéal, où chacun des professionnels de santé, où paramédical, où social, se parlent, coopèrent pour optimiser ma prise en charge, et coordonnent leurs actions pour que je puisse vivre avec ma maladie sans y penser tous les jours ? Oui, où est-il ?

De surcroît, concernant les financements, pourquoi faire simple quand on peut faire compliquer ? Et ne me demandez pas pourquoi, mais en résumé, l’hôpital est financé par l’Agence Régionale de Santé, la médecine de ville par l’Assurance Maladie, et le médico-social par les régions et communes. Donc quand il s’agit de financer un parcours de santé qui implique les trois organisations, je ne vous explique pas les incompréhensions et les ratés. Cependant, les choses sont en train d’évoluer dans le bon sens grâce au soutien des « innovations organisationnelles » (Article 39 de la LFSS 2019, Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2019) (2), et le plan « Ma santé 2022 ». (3).

La règle d’or du décloisonnement est de « favoriser le retour à domicile ». Tous les acteurs devraient se parler et échanger efficacement sur moi, en tant que patient, afin de tout faire pour me ramener chez moi.

Comment faire ? Mettre en place les processus de base de la prise en charge coordonnée, de la médecine de parcours. On m’a toujours dit qu’un bon parcours de santé partait du domicile pour revenir au domicile. En tant que patients chroniques, dites-moi, si ce n’est pas cela que vous préférez ? Quoi de plus déstabilisant et désorientant qu’une hospitalisation non programmée qui se prolonge ? On a tous envie de rentrer chez soi et de reprendre le cours de notre vie comme « avant ». Une réflexion sur laquelle je reviendrai dans une future publication : « Le sanitaire, c’est-à-dire le parcours de soins (la médecine de ville, l’hôpital et les soins de suites) ne vous ramène pas chez vous, le sanitaire vous laisse à 100 mètres de chez vous. Seul le médico-social vous ramène chez vous, seul le parcours de santé qui intègre le médico-social vous ramène à domicile… ».

4. Des modalités de financements qui s’opposent au parcours de santé

Allez, dernière raison : des modalités de financements pas toujours adéquates. On vient de parler de ce parcours de santé idéal où tous les acteurs coopèrent et se coordonnent pour me faciliter la vie. Si la solution est là, pourquoi ne pas rémunérer les professionnels de santé « au parcours » et non plus à l’acte comme c’est encore le cas ? A l’acte, signifie que chacun est payé pour l’action qu’il effectue seul, donc pas d’enjeu de coopération, ni de coordination, donc dans le pire des cas, « je fais ce pourquoi je suis rémunéré, et si les autres ne font pas ce qu’ils devraient faire, à qui la faute ? ». Oui, sauf que c’est moi au final qui vais être en difficulté.

A retenir :

Notre système de santé français n’est plus le meilleur du monde. Il reste encore très bon mais recule année après année au classement mondial de l’OMS.

En ce sens, voici les raisons de la défaillance du système de santé français et les solutions pour y remédier :

Les raisons de la défaillance	Les solutions pour y remédier
La transition épidémiologique qui fait exploser les maladies chroniques, dont la prise en charge nécessite l’intervention de multiples acteurs de santé.	Favoriser la coopération et la coordination des acteurs de santé. Développer l’Empowerment ou l’encapacitation des patients : « Être acteur de sa maladie »
La contrainte budgétaire qui nous oblige à économiser sur la santé	Éviter les hospitalisations en organisant et en coordonnant les soins de ville et la prévention primaire et secondaire
Le cloisonnement des organisations et des financements qui fait que chacun travaille seul de son côté.	« Favoriser le retour à domicile »
Des modalités de financement pas toujours adéquates qui s’opposent au parcours de santé	Développer la rémunération des acteurs « au parcours » et non plus uniquement à l’acte

Quatre raisons de la défaillance de notre système de santé français, dont les solutions pour y remédier ont posé les bases des approches dites de parcours : parcours de soins, parcours de santé, parcours de vie.

Qu’est-ce qu’un parcours de santé ? 

Il existe différentes versions de la définition des parcours, en voici une relativement simple et qui reprend les différentes solutions évoquées précédemment :

« Les parcours : une prise en charge globale et fluide des patients et usagers du système de santé :

• Prévenir : adopter des comportements favorables à la santé (hygiène, mode de vie, éducation à la santé)
• Soigner : prendre en charge au plus près du lieu de vie du patient
• Accompagner

Organiser les parcours c’est coordonner les interventions des acteurs :

• De la prévention,
• Du système de soins (médecins, pharmaciens, hôpitaux, … ),
• De services et d’établissements médico-sociaux et sociaux (pour les personnes âgées ou handicapées),
• De collectivités locales (mairies, … ),
• D’autres services de l’État,
• Et d’organismes de protection sociale.

L’organisation en parcours permet notamment de répondre au développement croissant des maladies chroniques et aux situations de perte d’autonomie qui impactent la vie quotidienne du patient. » (Agence Régionale de Santé, 2 octobre 2018) (4)

Vous pourrez également entendre parler de parcours de soins et de parcours de vie. De façon très simple et schématique :

Le parcours de soins regroupe la médecine de ville, l’hôpital, les Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), et les Établissements Médicaux Spécialisés (EMS).

Le parcours de santé englobe le parcours de soins auquel on ajoute, en amont les logiques de prévention, et en aval les logiques médico-sociales et de retour à domicile.

Le parcours de vie, englobe le parcours de santé auquel on ajoute les aspects de scolarisation, insertion professionnelle, famille, proches, juridico-assuranciel, …

Voici ma définition du parcours de santé, simple à retenir, et qui met le patient au centre des enjeux :

« Le parcours de santé c’est la coopération et la coordination de l’ensemble des acteurs qui prennent en charge ma maladie, et ma capacité à devenir, moi-même, acteur de ma maladie ».

A très bientôt pour préciser :

• Qui sont les acteurs de mon parcours de santé ?
• Comment coopèrent et se coordonnent les acteurs de santé pour mon parcours de santé ?
• Comment puis-je devenir acteur de ma maladie et de mon parcours de santé ?
• Comment puis-je améliorer mon parcours de santé ?

Je vous propose à présent d’ouvrir le débat autour de ces questions sur les parcours de santé.

Si vous souhaitez que j’aborde d’autres sujets, sachant que je ne sais pas tout, laissez-moi un commentaire, et je ferai au mieux. 

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1. https://www.businessinsider.fr/meilleurs-systemes-sante-prosperity-index-2018
2. https://www.institutmontaigne.org/blog/plfss-2019-transformer-et-perenniser-le-systeme-de-sante
3. https://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/actualites-du-ministere/article/ma-sante-2022-les-10-mesures-phare-de-la-strategie-de-transformation-du-systeme
4. https://www.ars.sante.fr/lorganisation-des-parcours-de-soins-de-sante-de-vie-0